Eine Versicherung darf die Behandlungsempfehlung eines Arztes von einem Sachverständigen überprüfen lassen. Hält der das Medikament für entbehrlich oder ersetzbar, sieht es für den versicherten Patienten schlecht aus. Selbst wenn sich die Gesundheit des Betroffenen wegen des nicht gezahlten und nicht eingenommenen Medikamentes verschlechtert, haftet die Versicherung in der Regel nicht. Ausnahme: Das Gutachten war offenkundig unrichtig.
20.000 Euro Schmerzensgeld forderte eine an Multiple Sklerose (MS) erkrankte Frau von ihrer privaten Krankenversicherung. Diese hatte sich geweigert, der Frau ein bestimmtes Medikament weiter zu erstatten.
Gutachter sieht keinen zwingenden Bedarf für Medikament
Im September 2009 und im Juni 2010 hatten der behandelnde Arzt und ein weiterer bestätigt, dass eine weitere Behandlung der Frau mit dem Medikament Tysabri zu befürworten sei. Die Versicherung hatte daraufhin im Juli 2010 bei einem Privatdozenten ein Gutachten eingeholt, um diese Aussagen überprüfen zu lassen. Der sah keinen zwingenden Bedarf zur weiteren Behandlung mit dem Medikament.
Verschlimmerung des Leidens wegen Verweigerung eines notwendigen Medikaments
Die an MS erkrankte Frau behauptete nun, dass sich ihre Krankheit bei einer weiteren Medikation mit Tysabri nicht weiter verschlimmert hätte. Insbesondere wären drei schwere Schübe und ein krankheitsbedingter Arbeitsunfall nicht aufgetreten. Ihr Vorwurf: Die Versicherung hätte nicht in die Therapiefreiheit des Arztes eingreifen dürfen.
Schadensersatz setzt Pflichtverletzung der Versicherung voraus
Das LG Wiesbaden erkannte zwar, dass zwischen Versicherter und Versicherung mit dem Versicherungsvertrag ein Schuldverhältnis besteht, sodass die beklagte Versicherung im Grundsatz schadensersatzpflichtig ist, wenn sie eine nach § 280 Abs. 1 S. 1 BGB entspringende Pflicht verletzt.
Ob die Versicherung tatsächlich ihre Pflicht zur Erstattung von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen verletzte, könne aber offen bleiben. Denn es mangele nach § 280 Abs. 1 S. 2 BGB am erforderlichen Verschulden der Versicherung.
Versicherung hat nicht fahrlässig gehandelt
Die Versicherung habe nicht fahrlässig gehandelt, weil sie entgegen der Meinung des Arztes die weitere Behandlung mit dem Medikament ablehnte.
- Es ist durchaus legitim, dass die Versicherung bei fehlender Sachkunde sachverständigen Rat einholt, um zu prüfen, ob eine medizinische Behandlung notwendig ist.
- Eine Ablehnung der Leistung, die auf dem Rat eines Sachverständigen beruht, ist nur dann fahrlässig, wenn es erkennbare Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters gibt.
Dies sei im vorliegenden Fall nicht gegeben. Die Frau hat deshalb auch keinen Anspruch auf eine weitere Kostenübernahme durch die Versicherung.
(LG Wiesbaden, Urteil v. 12.05.2015, 1 O 264/14).