Erlaubnisschein für Arbeiten in Behältern und engen Räumen

Kurzbeschreibung

Bestätigung, dass die erforderlichen Schutzmaßnahmen bei Arbeiten in Behältern und engen Räumen durchgeführt sind und die durchführenden Personen sie zur Kenntnis genommen haben (gemäß Abschn. 4.2.6 und Anhang 1 DGUV-R 113-004).

Erlaubnisschein

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Hinweis: Dieses Muster kann entsprechend der betrieblichen Verhältnisse und auftretenden Gefährdungen ergänzt oder verkürzt werden.

Betrieb:
Behälter/enger Raum:
Geplante Arbeiten:
Aufsichtsführender:			Sicherungsposten:
Maßnahmen gegen Gefährdungen, die durch geplante Arbeitsverfahren auftreten, sind zwischen Aufsichtführendem und ausführendem Bereich/Unternehmen gemeinsam abzustimmen (z. B. bei Oberflächenbehandlungen oder Schweißarbeiten).

1	Vorbereitende Maßnahmen
1.1	Information an andere Betriebe			[ ] ja   [ ] nein
1.2	Behälter enthielt/enthält
1.3	Behälter entleeren			[ ] ja   [ ] nein
1.4	Behälter spülen/reinigen			[ ] ja   [ ] nein
1.5	Behälter abtrennen			[ ] ja   [ ] nein
	durch Entfernen von ________ Passstücken
	durch Setzen von ________ Blindscheiben
	durch sonstige Maßnahmen _____________
1.6	Behälter belüften			[ ] ja   [ ] nein
	Belüftungsanordnung
1.7	Freimessen			[ ] ja   [ ] nein
	mit Gerät Typ	_________________________________
	zu messende Stoffe	_________________________________		und
	Sauerstoff; Ergebnis	________________________________________
1.8	Behälter desinfizieren/sterilisieren			[ ] ja   [ ] nein
1.9	Mitarbeiter impfen			[ ] ja   [ ] nein
1.10	Strahlenquelle entfernen/abschirmen			[ ] ja   [ ] nein
1.11	Festlegungen bezüglich elektromagnetischer Felder			[ ] ja   [ ] nein
1.12	Heiz/Kühleinrichtungen außer Betrieb setzen			[ ] ja   [ ] nein
	durch elektrische Sicherheitsmaßnahmen			[ ] ja   [ ] nein
		Sicherung entfernen
		Unterschrift Elektriker:	________________________________
	durch Rohrleitungen abtrennen			[ ] ja   [ ] nein
1.13	Mechanische Antriebe sichern			[ ] ja   [ ] nein
	durch Sicherung entfernen			[ ] ja   [ ] nein
		Unterschrift Elektriker:	________________________________
	Reparaturschalter sichern			[ ] ja   [ ] nein
		Unterschrift:	________________________________
1.14	System gegen unbeabsichtigte Bewegungen sichern			[ ] ja   [ ] nein
1.15	Ortsfeste elektrische Betriebsmittel sichern			[ ] ja   [ ] nein
		Unterschrift Elektriker:  ________________________________
1.16	Arbeitsumfeld überprüfen
	Zugangsmöglichkeiten		________________________________
	Absturzgefährdung am Behälter		________________________________
1.17	Maßnahmen gegen Absturz			[ ] ja   [ ] nein
	Anschlageinrichtungen festlegen		________________________________
	Auffangsystem festlegen		________________________________
1.18	Maßnahmen gegen Versinken/Verschütten festlegen			[ ] ja   [ ] nein
	Siloeinfahreinrichtung			[ ] ja   [ ] nein
		Typ:	________________________________
	andere geeignete Zugangsverfahren			[ ] ja   [ ] nein
1.19	Zugangsverfahren auswählen		________________________________
1.20	Maßnahmen zur Rettung festlegen			[ ] ja   [ ] nein
	Anschlageinrichtungen festlegen		________________________________
	Rettungssystem festlegen		________________________________
1.21	Brandschutzmaßnahmen			[ ] ja   [ ] nein
1.22	Schweißarbeiten			[ ] ja   [ ] nein
	wenn ja, gesonderten Schweißerlaubnisschein erstellen!
1.23	Sonstige Maßnahmen			[ ] ja   [ ] nein
	___________________________________________________________________________

2	Maßnahmen vor Beginn der Arbeiten
2.1	Überprüfung der unter 1 festgelegten Maßnahmen durch den Aufsichtführenden
2.2	Einweisung des Sicherungspostens und ggf. des Beauftragten des beteiligten Unternehmens/Gewerkes
2.3	Sicht- und Funktionsprüfung der PSA und der Betriebsmittel
	PSA gegen Absturz			[ ] ja   [ ] nein
	Atemschutz			[ ] ja   [ ] nein
	Luftversorgung (Flaschen, Gebläse)			[ ] ja   [ ] nein
	Rettungsausrüstungen			[ ] ja   [ ] nein
	PSA gegen tiefe Temperaturen			[ ] ja   [ ] nein
	Chemikalienschutzanzug/Handschuhe			[ ] ja   [ ] nein
	Ortsveränderliche elektrische Geräte			[ ] ja   [ ] nein
	Lüftung			[ ] ja   [ ] nein
	Sonstige Betriebsmittel			[ ] ja   [ ] nein

3	Maßnahmen während der Arbeiten
3.1	Luftqualität permanent überwachen			[ ] ja   [ ] nein
	Gerät:  ____________________________________________________
3.2	Lüftungsmaßnahmen entsprechend 1 durchführen			[ ] ja   [ ] nein
	Belüftungsanordnung:  _______________________________________________
3.3	PSA gegen Gefahrstoffe benutzen			[ ] ja   [ ] nein
	Atemschutz			[ ] ja   [ ] nein
		System:	___________________________________
	Schutzhandschuhe			[ ] ja   [ ] nein
		Typ:	___________________________________
	Chemikalienschutzanzug			[ ] ja   [ ] nein
		Typ:	___________________________________
	Sonstige Maßnahmen	__________________________________________________________
3.4	Maßnahmen gegen Sauerstoffüberschuss			[ ] ja   [ ] nein
3.5	Explosionsschutzmaßnahmen			[ ] ja   [ ] nein
	Einsatz eines tragbaren Gaswarngerätes			[ ] ja   [ ] nein
	Zündquellenvermeidung			[ ] ja   [ ] nein
	Einzusetzende Geräte/Beleuchtung nach Kategorie		1 [ ]   2 [ ]   3 [ ]   IP54 Dämpfe/Nebel (G) Stä...